Apmēram 18–20% pacientu, uzsākot vai turpinot pretsāpju terapiju, novēro morfīna nepanesamību. Šajā un arī citos īpašos gadījumos hronisku sāpju mazināšanai ieteicams lietot speciālus pretsāpju plāksterus jeb fentanila transdermālās sistēmas (TDS).

Stipru un hronisku sāpju mazināšanai paredzētās transdermālās sistēmas satur fentanilu vai buprenorfīnu. Izšķir divu veidu TDS: a) rezervuāra (fentanils), b) matrix sistēmu (fentanils, buprenorfīns). Pasaules praksē, arī Latvijā šobrīd aizvien biežāk tiek lietotas matrix sistēmas – fentanila TDS. Tās ir iekļautas arī valsts kompensējamo zāļu sarakstā.

Kādos gadījumos pretsāpju terapijā lieto plāksterus (TDS)?

Fentanila TDS uzskata par otrās izvēles opioīdu pretsāpju terapijā, kuru nozīmē hronisku mērenu vai izteiktu sāpju kupēšanai, ja ir morfīna nepanesamība, kā arī īpaši gadījumi, piemēram, disfāgija, pacients nespēj uzņemt tabletes, nav iespēju saņemt morfīna nepieciešamās injekcijas, kaheksija u. c., kā arī ja pacients kategoriski nepiekrīt morfīna vai citu atbilstošu medikamentu lietošanai.

TDS lietošanas indikācijas:

• mērenas, ļoti stipras, hroniskas sāpes;
• sāpes onkoloģisku, neonkoloģisku, HIV/AIDS gadījumos;
• izteikti morfīna izraisīti aizcietējumi;
• grūti novēršamas morfīna izraisītas blaknes – vemšana (nelīdz pretvemšanas līdzekļi, metoklopramīds), halucinācijas (nekupē neiroleptiķi, haloperidols), izteikta dezorientācija (laikā, telpā, cilvēkos), delīrijs, dziļa sedācija, koma u. c.;
• biežas injekcijas, liels daudzums tablešu (polipragmāzija);
• rīšanas grūtības, piemēram, barības vada striktūra (Latvijā nav stipro opioīdu svecītēs).

TDS ir neinvazīva atsāpināšanas metode, un izmaksas attaisnojas, ja nepieciešamas biežas pretsāpju līdzekļu (morfīna) injekcijas. Bieži TDS lietošanas indikācijas pretsāpju terapijā ir sociālu apstākļu noteiktas, ja pacientam nav iespējams veikt injekcijas.

Fentanila TDS iedarbība

Fentanils ir sintētisks morfīna atvasinājums, analgētiska opioīdu grupas viela, kas ir 100–150 reižu stiprāka par morfīnu; piemērots nociceptīvu un neiropātisku (60%) sāpju kupēšanai pretsāpju terapijas trešajā līmenī, saskaņā ar PVO rekomendācijām. TDS formā aktīvā viela ir iestrādāta līmvielā – akrilā vai silikonā. Fentanils uzkrājas ādas keratīna slānī, tad pārvietojas uz epidermu, tad dermu, līdz nokļūst asinsvados. Visām TDS to ražotāji ir noteikuši vienādu fentanila izdales ātrumu, respektīvi, μg (mcg)/stundā, proti, 12, 25, 50, 75 un 100. Tas ir fentanila daudzums, kas izdalās caur ātrumu regulējošo membrānu un absorbējas ādā. Pateicoties plākstera polimēra pamatnei un fentanila difūzijai caur ādas slāņiem, vielas izdalīšanās ātrums saglabājas relatīvi nemainīgs. TDS analgētiskais efekts sāk izpausties pēc 12 stundām, savukārt stabila TDS fentanila plazmas koncentrācija tiek sasniegta pēc 36–48 stundām, tāpēc pirmās trīs dienas vai vismaz pirmās 12–48 stundas jādod papildu morfīna deva, ja tas nepieciešams. TDS darbības laiks ir 72 stundas jeb trīs diennaktis.

Ieteicamās devas un titrēšana

Preparāta devas lielumu nosaka individuāli, un to pamato pacienta opioīdu lietošanas anamnēze, ievērojot:

• pieraduma attīstības iespēju,
• pašreizējo pacienta vispārējo un klīnisko stāvokli,
• patoloģijas smaguma pakāpi.

Nepieciešamo fentanila devas lielumu pielāgo individuāli, un tas pēc katras devas ir jāpārvērtē. Fentanila sākuma deva ir 25 μg/st. Devas titrēšanu jeb palielināšanu veic ar 25 μg/st. plākstera devu, īpaši tad, ja pacientam pirmo reizi tiek nozīmēta pretsāpju terapija ar stiprajiem opioīdiem, kā arī ja pacienta vecums ir virs 70 gadiem. Ja pacientam ir bijusi iepriekš nozīmēta terapija ar lielākām stipro opioīdu (morfīna) devām, tad nākamo devu virs 100 μg/st. var paaugstināt par 50 μg/st. Uzsākot TDS devas titrēšanu, visprecīzāk to var noteikt ar otrās vai trešās uzlīmes iedarbību. To raksturo sāpju ievērojama mazināšanās vai izzušana, retākas un mazāk izteiktas izlaušanās sāpju epizodes. Jāatceras, ka TDS nav noteiktas augstākās devas jeb “griestu efekta”. Optimālo devu sasniedz titrējot.

Plākstera līmēšana un lietošana – iespējas un ierobežojumi

Fentanila difūzijas vietai uz ķermeņa nav nozīmes. TDS var līmēt uz krūškurvja priekšējās sienas, vēdera, augšstilba, augšdelma. Vietas izvēlē ierobežojumi pastāv tūskas gadījumā. Ādai TDS uzlīmes vietā jābūt sausai, līdzenai, bez iekaisuma pazīmēm, neapstarotai, neskūtai, bez matiem. TDS nelīmē uz mitras ādas, ja ir izteikta svīšana, febrilitāte. Jāņem vērā, ka paaugstināta ķermeņa temperatūra paātrina fentanila absorbciju. 72 stundu laikā pacients var brīvi kustēties, iet dušā, peldēties, bet nedrīkst sildīties karstā vannā, iet saunā vai plāksteri sildīt ar termoforu, infrasarkano lampu. TDS nomaina ik pēc 72 stundām. Plāksteri tad uzlīmē citā vietā, ļaujot ādai "atelpu" 3–6 dienas.

Kādos gadījumos NAV vēlams lietot TDS?

Kontrindikācijas un ierobežojumi TDS lietošanai.

• Izteikta elpošanas nepietiekamība, biežas bronhiālās astmas lēkmes.
• Pēc operācijām, ja ir akūtas sāpes.
• Ja sāpes ir epizodiskas un kupējas ar pretsāpju līdzekļiem pēc vajadzības (PRN jeb pro re nata) vai NSPL.
• Smadzeņu audzēji, koma, bezsamaņa.
• Paaugstināts intrakraniālais spiediens.
• Bradikardija, aritmija (n. vagus kairinājums).
• Ja ir aknu vai nieru funkcionāli vai organiski traucējumi, kas var ietekmēt fentanila metabolizēšanos un izdali no organisma.
• Ja ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 40°C, tad fentanila koncentrācija asinīs paaugstinās vēl par 1/3. Fentanilu nav ieteicams lietot pacientiem drudža stāvoklī.
• Bērniem vecumā līdz 12 gadiem.
• Pacientiem vecumā līdz 18 gadiem, ja svars ir mazāks nekā 50 kg, zudis tauku slānis.
• Paaugstināta jutība pret fentanila saistvielām, līmvielu.
• Ja ātri jānotitrē zāles un ir izteikts sāpju sindroms.
• Uzsākot bāzes terapiju ar TDS, nav vēlams to kombinēt ar citiem stiprajiem opioīdiem, sedatīviem, miega līdzekļiem, anestētiķiem, muskuļu relaksantiem, sedatīvajiem antihistamīniem, kas var radīt papildus izteiktu apziņu nomācošu efektu, hipoventilāciju, hipotensiju, dziļu sedāciju un pat komu.
• TDS nerekomendē pacientiem, kuri nekad nav saņēmuši opioīdus. Visraksturīgākā kļūda šādos gadījumos ir liela to sākumdeva, 50–100 μg/st., kas visbiežāk beidzas ar smagām blaknēm, kas tiek izskaidrotas kā "alerģija vai medikamenta nepanesamība".

Lietojot fentanilu, nedrīkst lietot alkoholu, kas var izraisīt delīriju un izteiktu apziņas nomākumu; jāizvairās strādāt ar bīstamām ierīcēm, darbarīkiem, kas prasa īpašu uzmanību. Nedrīkst vadīt auto, jo var mazināties koncentrēšanās un reakcijas spējas.

TDS lietošanā vienmēr svarīgi ievērot

• Jāievēro TDS galvenā lietošanas indikācija – stipras onkoloģiskas/neonkoloģiskas sāpes.
• Jānosaka sāpju mehānisms/i.
• Pareizi jāatver un jāuzlīmē TDS uz ādas.
• Devu vienmēr titrēt, sākot no mazākās!
• Novērst izlaušanās sāpes.
• Hronisku sāpju gadījumos nozīmēt adjuvantu terapiju, citas adekvātas pretsāpju metodes.
• Paredzēt un novērst biežākās TDS izraisītās blaknes.
• Novērot pacientu pirmās 4–5 dienas pēc TDS sistēmas uzlikšanas.